Assurance de base vs complémentaires : ce que les caisses ne disent pas

En matière d’assurance maladie, vous le savez, nous devons tous être affiliés à la LAMal de par la loi. Pour les assurances complémentaires, c’est un peu différent : vous avez le choix de les souscrire ou non, et surtout de choisir quelles couvertures vous souhaitez. Les caisses maladie vont vous dire que posséder un ou plusieurs assurances complémentaires vont vous permettre d’être mieux couverts. C’est vrai, mais la réalité est un peu plus nuancée. Dans cet article, nous allons donc éclairer certaines zones grises qui sont rarement expliquées par les caisses maladie.

L’assurance de base est la même partout… mais on vous laisse croire le contraire

N’avez-vous jamais cru comprendre qu’une caisse vous promettait d’être « mieux » couvert si vous souscriviez la LAMal chez elle ?

La LAMal impose exactement les mêmes prestations à toutes les caisses

Comme nous le disions en introduction, la base LAMal est une loi. L’acronyme LAMal veut dire Loi sur l’Assurance Maladie, c’est donc quelque chose dont tout le monde doit se plier, de sa naissance à sa mort.

Et puisque les couvertures sont dictées par la loi, elles sont identiques d’une caisse maladie à une autre. D’ailleurs, ces dernières n’ont pas le droit de modifier quoi que ce soit dans les prestations légales, elles doivent donc scrupuleusement suivre les directives énoncées par l’État.

Il n’y a donc aucun avantage médical supérieur possible : tout le monde est logé à la même enseigne, que ce soit l’assuré ou la caisse maladie.

Pourquoi certaines caisses semblent-elles « meilleures » que d’autres ?

On ne va pas se mentir, les compagnies ont des moyens, et elles « mettent le paquet » dans le marketing et la communication. Il suffit d’une tournure de phrase bien faite ou d’un visuel accrocheur pour que me dise que cette caisse maladie sera meilleure pour ma LAMal plutôt qu’une autre.

Mais ce n’est pas la seule explication : certaines caisses maladie jouent le jeu et cherchent vraiment à se différencier des autres, par exemple en proposant un service client réactif. Quoi de plus frustrant que de tomber sur un chatbot en ligne quand on a besoin d’un renseignement ?

D’autres vont proposer des modèles alternatifs meilleur marché, comme le médecin de famille, HMO ou la télémédecine. Ces modèles de base LAMal font la différence en termes de coût, et permettent à certaines caisses de sortir du lot.

Mais n’oubliez pas : ces petits plus ne changent pas la couverture médicale de la LAMal, celle-ci reste strictement encadrée dans la loi au niveau des prestations qu’elle couvre.

Ce que la base ne couvre pas, même si beaucoup le croient

L’assurance de base, comme son nom l’indique, doit couvrir les soins de base. Il y a donc de nombreuses prestations qui ne sont pas incluses et qui vont être couvertes par les assurances complémentaires.

C’est le cas, par exemple, des soins dentaires lourds ou du confort hospitalier (chambre privée). Si vous recherchez des médecines alternatives étendues, la LAMal ne vous suffira pas, tout comme certains soins non reconnus par celle-ci.

Souscrire une assurance complémentaire devient indispensable, pour autant qu’on ait vraiment besoin de prestations supplémentaires.

Les assurances complémentaires : un autre monde que la base

Si l’État avait son mot à dire sur la LAMal, ce n’est plus le cas des assurances complémentaires. Ce sont bien des contrats privés, proposés par les caisses maladie aux conditions qu’elles décident seules.

Les assurances complémentaires sont des contrats privés, et non solidaires

Le fait que les assurances complémentaires ne relèvent plus de la solidarité commune, mais bien de contrats privés mis en place par de très grosses sociétés, leur permet d’imposer certaines règles, qui, malheureusement, ne vont pas toujours dans le sens de l’assuré.

La plus connue est sans contexte le questionnaire médical que toutes les caisses imposent pour qui veut souscrire à une complémentaire. Si, par malheur, vous répondez « oui » à l’une des questions, vous risquez un refus pur et simple de la caisse maladie de vous assurer (et elles ont le droit de le faire), ou, moins pire, de vous contraindre à une exclusion (« on vous couvre pour les dents, sauf les couronnes », par exemple).

Et cas encore plus grave : suite à des soins lourds, la caisse maladie peut résilier votre contrat LCA, car « vous leur coûtez trop cher ». Bien entendu, de par le passage obligé du questionnaire médical, il vous sera impossible de souscrire une complémentaire équivalente dans une autre caisse.

Ce que les caisses ne mettent pas en avant

En tant que courtiers en assurances, nous voyons tous les jours des cas d’assurés qui ne peuvent accéder à des assurances complémentaires à cause du questionnaire médical. Il suffit qu’ils aient une maladie préexistante pour que les couvertures leur soient refusées. Dans ces moments-là, nous ressentons toujours un peu de compassion pour ces personnes qui se retrouvent bloquées et qui ne peuvent pas être couvertes.

Les caisses ne mettent pas en avant ce type de situation, tout comme les délais de carence. Saviez-vous également que certaines assurances complémentaires sont plafonnées en termes de remboursement ?

En fait, nous voudrions qu’elles mettent plus en avant (ou du moins plus clairement) les conditions réelles pour accéder à ces prestations. Ce n’est peut-être pas très vendeur, mais cela éviterait à de nombreux assurés de se retrouver dans une impasse médicale.

Les complémentaires inutiles ou trompeuses : ce que beaucoup paient sans le savoir

Même si avoir une complémentaire peut rassurer, il faut faire attention à ne pas avoir TROP de couvertures, au point de payer inutilement des assurances.

Les doublons avec la base

Parfois, certaines couvertures présentées comme indispensables dans les assurances complémentaires sont en réalité déjà couvertes dans l’assurance de base.

Reprenez ce pour quoi vous payez, et repérez les doublons pour ne plus payer deux fois la même couverture.

Les garanties très plafonnées

Sur le papier, la complémentaire est attirante : des prestations remboursées qui correspondent exactement à ce dont j’ai besoin. C’est presque trop beau pour être vrai !

Lisez bien TOUTES les conditions avant de vous engager : parfois, les plafonds de remboursement sont peu élevés, si bien que la complémentaire sera très chère par rapport à ce qu’elle vous rembourse réellement.

D’autres ont des conditions très restrictives pour que le remboursement s’applique, ce qui fait que vous ne pourrez jamais l’utiliser.

Le coût réel sur plusieurs années

En ces temps de pouvoir d’achat déclinant, il est bon de faire attention à son budget. On sait que la santé reste un poste très lourd pour les ménages suisses, et c’est peut-être dans les complémentaires que vous pourrez faire quelques économies : l’accumulation des primes est un point sur lequel faire attention.

Calculez le ratio coût/bénéfice ou demandez à votre conseiller en assurance de regarder si ça vaut toujours le coup de garder ces couvertures. Il se fera un plaisir de vous conseiller et d’ajuster vos couvertures, dans l’intérêt de votre portefeuille.

À quoi servent vraiment les complémentaires (quand elles sont bien choisies) ?

Si vous êtes arrivé jusque-là, vous avez certainement eu l’impression que nous n’aimions pas les assurances complémentaires. C’est faux, les complémentaires sont très utiles pour beaucoup de personnes. Le tout est de bien les choisir, et nous allons vous aider à faire les bons choix.

Les situations où une complémentaire a du sens

On le sait, l’hospitalisation en chambre commune n’est pas l’idéal quand on subit une intervention chirurgicale, par exemple. Avoir une complémentaire pour améliorer son confort hospitalier a un vrai sens pour qui veut guérir au calme et se remettre dans de bonnes conditions.

Si vous avez besoin de soins spécifiques non couverts par l’assurance de base, il va de soi que souscrire une complémentaire qui les couvrira vous sera indispensable.

Il y a aussi des situations familiales particulières, qui imposent la souscription à certaines assurances complémentaires (handicap, maladie lourde, etc.).

Pourquoi le bon moment est souvent avant le besoin

Nous le disions plus haut, pour souscrire à une complémentaire, vous devez remplir un questionnaire médical. Mais si vous le remplissez APRÈS votre souci de santé, il y a peu de chances que vous soyez accepté par la caisse maladie.

Il faut donc « prévenir, plutôt que guérir ». Optez pour l’assurance complémentaire maintenant, avant qu’il ne soit trop tard. Une fois que les problèmes arriveront, vous vous remercierez d’avoir été prévoyant.

Dans ce cas-là, posez-vous les bonnes questions : quel problème précis est-ce que je veux couvrir ? Quel risque familial pourrais-je avoir ? Les réponses vous guideront vers les bonnes complémentaires.

Lire aussi 👉 Pourquoi souscrire votre assurance complémentaire en fin d’année est conseillé

En conclusion, l’assurance de base vous protège de l’essentiel. Mais les assurances complémentaires deviennent utiles uniquement si elles répondent à un besoin précis.

Nous vous invitons à prendre rendez-vous dès maintenant avec l’un de nos conseillers pour détecter si des couvertures ne seraient pas souscrites en double, ou vous souhaitez être couvert pour des prestations supplémentaires.