En Suisse, dans le système d’assurance-maladie, l’assureur rembourse les frais des soins une fois que ces derniers ont été fournis. Pour cela, deux systèmes existent : le tiers garant et le tiers payant. Explications.
Le tiers garant est un système proposé caisses-maladie qui fait participer activement l’assuré dans le processus de remboursement des factures. C’est à l’assuré de régler la facture médicale puis de l’envoyer à sa caisse-maladie. Celle-ci procédera ensuite au remboursement des frais, dont le délai varie d’une caisse à l’autre. Ainsi, l’assuré est l’intermédiaire entre le corps médical et sa compagnie d’assurance. Les caisses-maladie proposant un système de tiers garant sont : Assura, Sanitas Compact One, Supra, Intras et Sanagate.
Selon la loi LAMal, c’est le modèle du tiers garant qui est appliqué dans la prise en charge des coûts par les caisses-maladie. Néanmoins, de nos jours, toutes les caisses-maladie ont introduit le système de tiers payant. Au contraire du tiers garant, ce système permet de faire passer la charge administrative aux mains de l’assureur. Ainsi, les factures sont directement adressées à la caisse-maladie par le médecin traitant, l’hôpital ou la pharmacie pour qu’elle se charge du paiement. L’assuré, de son côté n’a rien à faire, si ce n’est de payer sa prime chaque année, la franchise et la participation aux coûts.
Choisir le tiers garant pour économiser sur sa prime d’assurance
Bien qu’il soit plus contraignant pour l’assuré (qui doit s’occuper de régler les factures et de les envoyer à son assureur, etc.), le tiers garant présente un avantage non-négligeable : son faible coût.
Souscrire à une offre d’assurance-maladie en tiers garant permet de bénéficier d’une réduction sur sa prime d’assurance. Ainsi la charge administrative liée au traitement des factures par l’assuré est contrebalancée par les économies financières réalisées grâce au faible coût de la prime. Du moins, c’était vrai dans le passé.
Aussi, le tiers garant permet à l’assuré d’être acteur dans la prise en charge des frais de santé et de contrôler lui-même les différentes factures. Ainsi, si une erreur ou une anomalie est constatée, il pourra s’adresser directement à l’émetteur de la facture pour régler la question. Ce n’est pas le cas dans un système tiers payant. Imaginons que votre médecin traitant s’est trompé sur le montant de la facture de vos soins qu’il a envoyé à votre assureur maladie. Non seulement, vous pouvez ne pas vous en rendre compte, mais aussi, une fois l’anomalie détectée, c’est votre caisse-maladie que vous devez contacter. Celle-ci se chargera ensuite de contacter l’émetteur de la facture (hôpital, médecin traitant, pharmacie, etc.). Résoudre le problème peut s’avérer beaucoup plus long.
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Le tiers garant : moins avantageux de nos jours
La principale contrainte liée au système de tiers garant, en dehors de la charge administrative supplémentaire qu’il représente, est sans aucun doute le délai de remboursement. Certaines caisses-maladie, peuvent reporter le remboursement jusqu’à 3 mois. Cela ne vous paraît peut-être pas grand-chose dit comme ça, mais lorsque l’on sait que la Suisse est l’un des pays du monde les plus cher en matière de santé, 3 mois peuvent s’avérer très long ! Ainsi, certains assurés ou ménages moins solvables, peuvent facilement se retrouver en situation de difficulté financière en raison d’un remboursement qui tarderait à arriver.
D’ailleurs, la pandémie de covid-19, a exacerbé ce “défaut” du système tiers garant selon certains experts. En cette période de crise, dans laquelle de nombreux Suisses ont vu leurs revenus baisser voir disparaître, rares sont les assurés pouvant se permettre d’attendre 3 mois le remboursement de leur frais de santé tout en faisant face à leurs autres dépenses. Surtout que le covid-19 est avant tout une crise sanitaire qui nécessitent des soins de santé supplémentaires et parfois, exceptionnels (qui sont coûteux !).
Ainsi, pour éviter que bon nombre de leur assuré se retrouvent en difficulté financière, certaines caisses-maladie ont su se montrer réactives en limitant le délai de remboursement à 5 jours. Mais est-ce suffisant ?
Le poids administratif que représente le tiers garant peut s’avérer stressant et très contraignant, surtout en période de crise. L’assuré doit se charger d’envoyer par courrier postal toutes ses factures à son assureur, même en période de confinement. Ainsi, le simple fait d’aller acheter des masques ou du gel hydroalcooliques à la pharmacie entraîne une charge administrative, parfois démotivante pour l’assuré qui préférera ne pas transmettre la facture à son assureur et donc ne pas être remboursé. Sans parler des nombreux oublis constatés. Chaque année, plus de 15% des factures de médecin ne sont pas transmises aux caisses-maladie par les assurés en tiers garant.
Généralement, les personnes ayant fait le choix du tiers garant l’ont fait uniquement pour une question de prime. Mais on constate de nos jours, que de plus en plus de caisse-maladie proposent des offres tiers payant au même prix, voire moins chères, que les offres tiers garant.
